Para el personal de Texas Children’s Health Plan, es importante que los miembros y sus padres comprendan sus derechos y responsabilidades en cuanto a la atención médica que reciben.

Derechos de los miembros
Tiene derecho a recibir información correcta y fácil de entender para poder tomar las decisiones necesarias sobre el plan médico de su hijo, los médicos, hospitales y demás proveedores de atención médica.

• El plan médico debe indicar si utiliza una “red limitada de proveedores”. Esta red está constituida por un grupo de médicos y otros proveedores de atención médica que sólo pueden remitir pacientes a otros médicos que pertenecen al mismo grupo. En una red así, no podrá consultar a todos los médicos que participan en su plan. Si su plan médico utiliza una “red limitada de médicos”, debe averiguar si el médico de atención primaria y los especialistas a quienes desee consultar pertenecen a la misma “red de médicos”.
• Tiene derecho a saber cómo se les paga a los médicos. Algunos reciben pagos fijos, sin importar cuántas veces vaya a verlos. Otros reciben pagos en función de los servicios que le presten al niño. Tiene derecho a conocer cuál es el importe de esos pagos y cómo funcionan.
• Tiene derecho a saber cómo determina el plan médico si cierto servicio está cubierto o si se considera imprescindible para preservar la salud. Tiene derecho a conocer al personal del plan médico que toma esas decisiones.
• Tiene derecho a saber el nombre y la dirección de los hospitales y demás proveedores de atención médica que participan en el plan.
• Tiene derecho a elegir proveedores de atención médica de una lista lo suficientemente extensa como para que su hijo reciba el cuidado adecuado cuando lo necesite.
• Si se confirma que el niño necesita atención médica especializada o tiene una discapacidad, usted puede llevarlo a un especialista y escogerlo como su médico de atención primaria. Averigüe estos detalles con su plan médico.
• Los niños a quienes se les ha confirmado que necesitan atención médica especializada o que presentan una discapacidad tienen derecho a recibir cuidados de salud especializados.
• Si su hijo tiene necesidades médicas especiales y el médico que lo ha estado atendiendo se retira del plan, el niño puede seguir atendiéndose con el mismo médico por tres meses, y el plan médico debe seguir pagándole al médico por sus servicios. Averigüe cómo funciona esto con su plan médico.
• Su hija tiene derecho a ver un obstetra o ginecólogo sin necesidad de obtener una remisión del médico de atención primaria y sin necesidad de pedir permiso al plan médico. Averigüe cómo funciona esto con su plan médico. Ciertos planes médicos requieren que escoja el obstetra o ginecólogo antes de ir a verlo si no tiene una remisión del médico de atención primaria.
• Tiene derecho a recibir tratamiento de emergencia cuando lo necesite si cree razonablemente que la vida del niño está en peligro, o que el niño resultaría gravemente herido si no recibe tratamiento inmediatamente. Las emergencias están cubiertas por el plan médico sin necesidad de pedir previa autorización del plan. Es posible que tenga que pagar una cantidad mínima de acuerdo con sus ingresos. Esto se llama “copago”.
• Tiene el derecho y la responsabilidad de participar en todas las decisiones que conciernen al cuidado médico del niño.
• Tiene derecho a hablar en nombre de su hijo acerca de las alternativas de tratamiento.
• En ciertos casos, tendrá derecho a una segunda opinión de otro médico participante en el plan médico para decidir el tipo de tratamiento que necesita su hijo.
• Tiene derecho a que lo traten con respeto y amabilidad en sus visitas al consultorio médico y al hospital, o cuando hable con el personal del plan médico.
• Tiene derecho a recibir un trato equitativo por parte del personal del plan de salud, los médicos, el personal en los hospitales y otros proveedores de atención médica.
• Tiene derecho a hablar en privado con los médicos del niño y demás proveedores de atención médica, y a que la historia clínica del niño se mantenga en estricta confidencialidad. Tiene derecho a examinar y copiar la historia clínica del niño, y a pedir que se le hagan cambios.
• Tiene derecho a que los problemas con el plan médico, los médicos, los hospitales y los demás proveedores de atención médica asociados se resuelvan rápidamente. Si los representantes del plan médico deciden no cubrir un servicio o beneficio que está incluido en el plan y que el médico del niño considera imprescindible para preservar su salud, usted tiene derecho a que otro grupo, no asociado con el plan médico, decida quién tiene la razón, el médico o los representantes del plan.

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Responsabilidades de los miembros
La salud del niño es importante tanto para usted como para el personal del plan médico. Usted puede contribuir al asumir las siguientes responsabilidades:

• Trate de tener hábitos saludables, es decir, aliente al niño a que haga ejercicio, no fume y coma bien.
• Participe en las decisiones del médico respecto del tratamiento del niño.
• Colabore con los médicos del plan médico y los demás proveedores de atención médica para poder elegir tratamientos en los que todos estén de acuerdo.
• Si no está de acuerdo con el personal del plan médico, trate primeramente de resolver el problema según el procedimiento establecido para quejas.
• Conozca cuáles beneficios y servicios están cubiertos en el plan, y cuáles no. Lea el manual para miembros a fin de entender cómo funcionan las normas y cómo puede tratar de cambiar las alternativas del plan que no le gustan.
• Sea respetuoso con las demás familias y con quienes están tratando de ayudar al niño.
• Si hace una cita para el niño, trate de llegar al consultorio médico a tiempo. Si no puede ir a la cita, llame y cancélela.
• Recuerde efectuar los pagos que adeude al médico y a los demás proveedores. Lleve las cuentas de lo que paga.
• Denuncie el abuso del programa CHIP por parte de los proveedores de atención médica, otros miembros de CHIP o el personal de los planes médicos de CHIP.

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